Site da Defensoria Pública do Estado do Ceará

No último dia 28 de junho, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) publicou a Resolução Normativa 433, regulamentando a aplicação de oferta de planos nas modalidades de coparticipação e franquia em planos de saúde. As novas regras entrariam em vigor em 180 dias a contar da data de publicação. No entanto, antes de findar o prazo e durante o plantão do Judiciário do dia 14 de julho, a ministra Cármen Lúcia, presidente do Supremo Tribunal Federal (STF), suspendeu a Resolução apontando que as novas regras poderiam trazer instabilidade jurídica e incremento na judicialização no setor. “Saúde não é mercadoria. Vida não é negócio. Dignidade não é lucro. Direitos conquistados não podem ser retrocedidos sequer instabilizados”, escreveu na decisão.

Aberta a discussão para o tema, a Defensoria Pública estudou as regras em vigor, a resolução suspensa e orienta o impacto que isso pode trazer na vida consumidor. De acordo com o defensor público do Núcleo de Defesa do Consumidor da Defensoria Pública do Ceará, Alfredo Homsi Neto, a ministra compreendeu que a ANS não seria competente para criar uma lei que gerasse novas despesas e, por essa razão, suspendeu os efeitos para que o relator do processo possa validar. “Caso a competência da ANS para expedir a mencionada Resolução seja confirmada pelo STF, seus dispositivos voltarão a ter efeito sobre as contratações de novos planos. Caso o relator mantenha a suspensão, o tema só poderá ser disciplinado por Lei específica, discutida no Congresso Nacional”, explica o defensor público.

A coparticipação e franquia estão previstas em norma brasileira desde 1998, mas falta uma legislação que confira regras claras sobre o tema. Para que o consumidor entenda, a coparticipação é um valor pago em relação ao uso do plano, então o consumidor deve dividir com a operadora, percentuais fixos quando da realização de um procedimento ou evento em saúde. Já a franquia funciona de duas formas. Na primeira opção, o consumidor opta por um plano e, com base na mensalidade fixa, paga um valor a mais (que pode chegar ao dobro do valor). Por exemplo: se a mensalidade fixa do plano custa R$ 200, o consumidor pode pagar até R$ 400, sendo R$ 200 de franquia. Se os procedimentos realizados ultrapassarem a franquia contratada, serão pagos pelo plano de saúde. Outro tipo de franquia é aquela que o consumidor só paga quando utiliza. Funciona como um teto, a exemplo de como funciona com os seguros de automóveis. Nessa situação, se o consumidor contrata R$ 200, mas o procedimento custa R$ 1.000, o plano de saúde deve arcar com a diferença.

“A resolução trata da mudança na coparticipação, gerando um aumento do que atualmente é pago e da figura da franquia, que seria como um seguro de carro: o consumidor pagaria uma mensalidade por isso e, se precisasse usar o plano, arcaria com o custo desse procedimento, sendo esse custo limitado ao valor da mensalidade do plano de saúde. A partir daí, o beneficiário poderia avaliar se compensaria ou não arcar com os custos. A ideia dessa franquia seria boa se os planos realmente cobrassem uma mensalidade bem baixa, mas como no Brasil nada é o que realmente se espera, o consumidor acabaria arcando com custos maiores”, destaca o defensor público.

Atualmente, de acordo com dados da ANS, a coparticipação é oferecida por 32% dos planos de saúde vendidos hoje no mercado, sendo que há 10 anos esse percentual era de 22%. Se forem considerados apenas os planos empresariais, esse percentual sobe para 36%. A quantidade de beneficiários vinculados a contratos que possuem cláusulas de franquia e coparticipação subiu de 22% para 52% em 10 anos. Mais de 50% dos quase 48 milhões de beneficiários de planos de saúde estão vinculados a planos com coparticipação ou franquia.

De acordo com as normas vigentes hoje, a operadora está proibida de cobrar percentual de coparticipação superior a 30% ou ainda o valor integral do procedimento. Nos casos de coparticipação em internação, os valores não podem ser fixados por meio de uma porcentagem, apenas em valores fixos e devem ser cobrados pela internação como um todo, e não por procedimentos ou patologias. “Além disso, a coparticipação não pode prejudicar a livre escolha do consumidor, por exemplo, fixar o copagamento somente para acesso a prestadores credenciados aos planos e não para prestadores integrantes da rede própria da operadora”, complementa Alfredo. Se a nova regra for aprovada, poderá ampliado o valor máximo que as operadoras poderiam cobrar dos usuários. Essa pauta deverá ainda ser analisada pelo relator da ação, ministro Celso de Mello, e depois validada pelo pleno do STF.

A orientação para quem pretende contratar plano de saúde é estudar as modalidades ofertadas, levando em conta suas necessidades (frequência de consultas e exames no mesmo mês) e observar atentamente o que dispõe o contrato do serviço, principalmente em relação ao repasse dos valores e os reajustes. “A operadora deve informar no contrato, de forma clara e adequada, a tabela utilizada como base para o cálculo do valor das consultas, exames, dentre outros serviços. Se ela for alterada por alguma razão, o usuário deve ser previamente informado. Caso a operadora não esclareça alguma das condições do serviço e o consumidor se sinta prejudicado por isso, ele pode formalizar reclamação para a ANS ou buscar auxílio junto ao Núcleo de Defesa do Consumidor da Defensoria para iniciar as medidas cabíveis”, orienta o defensor público.

A Defensoria Pública presta atendimento a todas as pessoas que não têm condições financeiras de arcar com as custas de um advogado particular ou que estejam em condição de vulnerabilidade, assim consideradas aquelas que, por razão da sua idade, gênero, estado físico ou mental, ou por circunstâncias outras (sociais, étnicas e/ou culturais), encontram dificuldades em exercitar seus direitos.

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