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Semana do Consumidor: Saiba mais sobre reajuste de planos para pessoa idosa

11 de março de 2019

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O Brasil soma cerca de 39,6 milhões de idosos, segundo último Censo do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatístico (IBGE). De acordo com o Instituto Datafolha, apenas 6,2 milhões destes idosos são usuários dos planos de saúde, ou seja, apenas 15% da população que chega a Terceira Idade. Embora a fatia do mercado seja pequena, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) registra um aumento nos interessados. Em uma década, o número de beneficiários com mais de 80 anos saltou 62%, mais que a quantidade do volume geral de novos adeptos (18%, segundo o órgão).

No entanto, possuir o plano de saúde e arcar com as mensalidades não significa ter a garantia da realização de um exame em casos de urgência. Foi o que aconteceu com  José Marcos Sampaio Cavalcante, de 72 anos. O aposentado possui plano de saúde e realiza acompanhamento médico devido a constantes dores de cabeça. Em uma das consultas de rotina, foi constatado que ele era portador de hidrocefalia moderada e a equipe médica solicitou a realização do exame de raquimanometria e raquincentese (TAP Test) para elucidação, diagnóstico, orientação terapêutica e prognóstico da doença. No entanto, o plano de saúde negou a realização do exame e a família buscou assistência jurídica da Defensoria Pública. “A Unimed Fortaleza negou o pedido do médico alegando que o exame solicitado não fazia parte do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Ainda tentamos argumentar administrativamente com o plano de saúde encaminhando a demanda para a ouvidoria, mas foi negado mais uma vez. Com base nisso buscamos a Defensoria Pública, que protocolou a ação e a  justiça pediu imediatamente que a Unimed desse a resposta sobre a negativa. A Unimed não respondeu, e aí a justiça determinou a realização do exame. O importante foi que no final deu certo. Hoje meu pai está sendo acompanhado para saber se a evolução das dores de cabeça pioraram ou se a hidrocefalia vai ficar estabilizada”, relembra o filho, o jornalista Marcos Cavalcante.

Para muitos idosos, a situação fica complicada. Afinal, justamente quando o plano de saúde se torna mais necessário, o consumidor se vê obrigado a arcar com os procedimentos ou reajustes. É o que explica Alfredo Jorge Homsi Neto, defensor público do Núcleo de Defesa do Consumidor, órgão que concentra as demandas jurídicas após a negativa de atendimento por questões contratuais. “A medida que a idade vai avançando, vão surgindo outras dificuldades de saúde e alguns médicos indicam tratamentos mais caros ou exames mais detalhados. Constantemente o que vemos aqui é são as operadoras se opondo nos pedidos e as famílias recorrendo à Justiça. Em muitas situações, os parentes acabam arcando com os custos, fazendo empréstimos e tendo outros problemas de cunho financeiro”, contextualiza o defensor público. De acordo com ele, os planos de saúde não podem negar qualquer tipo de exame, desde que seja atestado pelo médico a necessidade para a saúde e que não há nenhum outro exame semelhante que possa substituí-lo. “Mesmo que a operadora diga que aquele tratamento não está previsto no rol da ANS, como é a justificativa mais comum, aquele exame vai estar vinculado a alguma doença primária, que vai sim estar prevista naquele regulamento”, esclarece.

Além da negativa de planos de saúde, há ainda reajustes que podem acontecer nos valores das mensalidades, que nem sempre são compreendidos pelo usuário. Basicamente, as mensalidades do convênio de saúde podem sofrer três tipos de reajustes. O anual, cujo índice é definido todos os anos pela ANS; por sinistralidade, cuja legalidade ainda é questionável; e por mudança de faixa etária. Este último caso é previsto pela Lei de Planos de Saúde (nº 9.656/98). Em seu artigo art. 15, ela prevê essa possibilidade desde que o contrato preveja as faixas etárias e os percentuais de reajustes incidentes em cada uma delas. “No entanto, a mesma lei faz também única ressalva. Esse mesmo reajuste é proibido aos consumidores com mais de 60 anos, desde que participantes do plano de saúde há mais de dez anos”, reforça Alfredo.

A partir de 2004, o Estatuto do Idoso (Lei 10.741/03) passou a proibir o reajuste dos planos por mudança de faixa etária. Dessa forma, diversos beneficiários que contrataram seus planos antes de janeiro de 2004 e que sofreram, após essa data, um reajuste por mudança de faixa etária quando já eram idosos, estão recorrendo à Justiça, alegando o reajuste abusivo. No Núcleo de Defesa do Consumidor da Defensoria, é possível questionar este tipo de reajuste de mensalidade que se dá a partir de mudanças na faixa etária. “Algumas dessas ações já tramitam no Supremo Tribunal Federal (STF), mas ainda não foi decidido em última instância sobre  a aplicabilidade do Estatuto do Idoso em relação aos contratos de planos de saúde. O importante frisar que, antes de tudo, é preciso que o idoso fique atento às condições em contrato e exija o cumprimento dos seus direitos junto à Justiça. Há uma forma simples de saber se o aumento nas mensalidades é ou não o correto: verificando se a prestação é até seis vezes superior à cobrada para a primeira faixa (de zero aos 18 anos). Se for maior, é ilegal. A informação pode ser obtida em contato com a empresa e o cálculo é simples”, esclarece o defensor público.

O que diz o Estatuto do Idoso
O Estatuto do Idoso foi criado em 2004 para garantir práticas protetivas para qualquer pessoa com 60 anos ou mais. Ele veda, por exemplo, medidas discriminatórias dos planos de saúde aos idosos. Uma delas são os obstáculos criados pelas operadoras para a permanência de idosos em suas carteiras. Como, por força da idade, o uso do plano se torna mais frequente, havia a imposição dos reajustes mais altos concentrados nas últimas faixas etárias. O Estatuto do Idoso proibiu o aumento de mensalidade acima dos 60 anos em razão da idade e a ANS criou nova norma na qual foram padronizadas dez faixas etárias.